Achillessehnen-Tendinopathie: Was bei Achillodynie wirklich hilft

Was die Achillessehnen-Tendinopathie ist und warum sie schmerzt

Gegen eine Achillessehnen-Tendinopathie hilft am besten progressives Krafttraining der Waden-Sehnen-Einheit statt Schonung. Exzentrisches Training und Heavy Slow Resistance bessern Schmerz und Funktion gleich gut, HSR oft mit besserer Therapietreue. Belastung bis etwa fünf von zehn Schmerz ist erlaubt, solange die Sehne am nächsten Morgen nicht steifer ist. Die Anpassung dauert Monate, nicht Wochen.

Die Achillessehne ist die kräftigste Sehne deines Körpers und überträgt bei jedem Abdruck ein Vielfaches deines Körpergewichts vom Wadenmuskel auf die Ferse. Genau das macht sie für Läufer, Triathletinnen und alle, die viel auf den Füßen sind, so leistungsfähig und so anfällig. Bei einer Achillessehnen-Tendinopathie, umgangssprachlich Achillodynie, schmerzt sie unter Belastung und ist morgens steif.

Keine Entzündung, sondern ein Umbauproblem

Lange hieß das Problem Achillessehnen-Entzündung, daher Begriffe wie Tendinitis. Heute zeigen Gewebeproben ein anderes Bild: Statt klassischer Entzündungszellen findet man ungeordnete Kollagenfasern, vermehrte Grundsubstanz und das Einsprossen neuer Gefäße und Nerven in die kranke Sehne, die Neovaskularisation. Fachlich spricht man deshalb von Tendinopathie oder Tendinose, nicht von Tendinitis. Für dich heißt das vor allem eines: Das Gewebe braucht keinen Entzündungshemmer und keine Schonung, sondern einen Reiz, der es zur Anpassung zwingt. Belastung ist Medizin, nicht das Problem.

Das Continuum-Modell von Cook und Purdam (2009) beschreibt drei Stadien, durch die eine Sehne wandert: die reaktive Tendinopathie nach einer plötzlichen Überlastung, die Phase der gestörten Heilung und schließlich die degenerative Tendinopathie mit dauerhaft umgebautem Gewebe. Frühe Stadien sind gut umkehrbar, späte nur teilweise. Die zentrale Botschaft: Last steuert, in welche Richtung die Sehne wandert. Zu viel zu schnell treibt sie ins Stadium hinein, dosierte und progressive Belastung holt sie wieder heraus. Dasselbe Prinzip trägt auch den gezielten Aufbau robuster Sehnen, das wir im Sehnentraining für Läufer genauer beschreiben.

Man unterscheidet zwei Orte. Die Mittelportions-Tendinopathie sitzt etwa zwei bis sechs Zentimeter oberhalb des Fersenbeins im freien Sehnenverlauf und ist die häufigste Form. Die Insertionstendinopathie sitzt direkt am Ansatz an der Ferse und verhält sich beim Training anders. Häufig ist beides: Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse aus 16 Studien mit fast 15.000 Personen schätzte die Prävalenz bei Sporttreibenden auf rund sechs Prozent, bei Läuferinnen und Läufern auf etwa vier Prozent (Wang et al. 2022). In einer prospektiven Kohorte aus 3379 Freizeitläufern entwickelten 4,2 Prozent über rund 20 Wochen eine Achillessehnen-Tendinopathie, davon knapp 64 Prozent in der Mittelportion und gut 28 Prozent am Ansatz (Chen et al. 2023). Männer traf es häufiger als Frauen, und der mit Abstand stärkste Risikofaktor war eine frühere Achillessehnen-Tendinopathie.

Wie du sie erkennst: Anlaufschmerz und der Druckpunkt

Das Leitsymptom ist der Anlaufschmerz. Die ersten Schritte am Morgen oder nach langem Sitzen tun weh und die Sehne fühlt sich steif an, dann wird es nach ein paar Minuten besser. Beim Laufen ist der Schmerz oft zu Beginn da, lässt nach dem Einlaufen nach und kommt nach der Einheit oder am nächsten Morgen verstärkt zurück. Genau dieses Muster verleitet viele dazu, weiterzulaufen, denn während der Belastung fühlt es sich erträglich an, während die Last die Sehne weiter reizt.

Der Druckschmerz lässt sich gut lokalisieren. Drückst du die Sehne zwei bis sechs Zentimeter über der Ferse zwischen Daumen und Zeigefinger, tut es bei der Mittelportions-Tendinopathie genau dort weh. Oft ist die Stelle leicht verdickt und du spürst beim Bewegen ein feines Knirschen. Ein einfaches Unterscheidungszeichen ist der Schmerzbogen: Bei der Mittelportionsform wandert die druckschmerzhafte Stelle mit, wenn du den Fuß auf und ab bewegst. Sitzt der Schmerz dagegen direkt am Knochen an der Ferse, spricht das für die Insertionsform.

Wichtig ist die Abgrenzung nach unten. Ein plötzlicher, peitschenartiger Schmerz mit dem Gefühl, getreten worden zu sein, gefolgt von Kraftverlust beim Abdruck, kann ein Riss der Achillessehne sein und gehört sofort ärztlich abgeklärt. Ein brennender, in die Ferse oder Fußsohle ausstrahlender Schmerz spricht eher für eine Nervenreizung. Bleibt aber der typische morgendliche Anlaufschmerz mit klar tastbarem Druckpunkt über Wochen bestehen, ist die Achillessehnen-Tendinopathie die mit Abstand wahrscheinlichste Erklärung, und du kannst gezielt gegensteuern. Sie reiht sich damit in die häufigsten Überlastungsschäden der unteren Extremität ein, neben Beschwerden wie Shin Splints oder der Plantarfasziitis.

Was wirklich hilft: Belastung schlägt Schonung

Die wichtigste Botschaft der aktuellen Forschung: Komplette Ruhe ist kein guter Plan. Die Sehne braucht einen progressiven Belastungsreiz, um umzubauen und belastbarer zu werden. Belastungsübungen sind in den aktuellen Behandlungsleitlinien die Erstlinie bei der Mittelportions-Tendinopathie (Chimenti et al. 2024). Über Jahrzehnte galt das exzentrische Training als Standard, also das betonte langsame Absenken der Ferse über eine Stufenkante. Eine Meta-Analyse aus acht randomisierten Studien mit 371 Patienten fand dafür einen deutlichen schmerzlindernden Effekt gegenüber anderen Übungsformen, mit einer mittleren Differenz von −1,21 auf der Schmerzskala (Prudêncio et al. 2023). Die Streuung zwischen den Studien war allerdings hoch, der Effekt also nicht in jeder Untersuchung gleich stark.

Inzwischen weiß man: Es muss nicht ausschließlich exzentrisch sein. Eine zweite Meta-Analyse aus zwölf randomisierten Studien mit 543 Teilnehmenden verglich verschiedene Belastungsprotokolle direkt und fand zwischen ihnen keine bedeutsamen Unterschiede bei Schmerz und Funktion (Maetz et al. 2023). Entscheidend ist also, dass die Sehne schwer und progressiv belastet wird, nicht die exakte Übungsform. Den schönsten direkten Vergleich liefert eine randomisierte Studie: 58 Patienten mit chronischer Mittelportions-Tendinopathie trainierten zwölf Wochen lang entweder klassisch exzentrisch oder nach dem Prinzip Heavy Slow Resistance, also schweres Krafttraining mit langsamem Tempo über die volle Bewegung (Beyer et al. 2015). Beide Gruppen verbesserten sich gleich stark im VISA-A-Score und blieben auch nach einem Jahr stabil. Der Unterschied lag im Alltag: Die HSR-Gruppe hielt sich treuer ans Programm und war nach zwölf Wochen zufriedener.

So baust du das Krafttraining auf

Für die Praxis heißt das: Wähle die Variante, die du wirklich durchziehst. Heavy Slow Resistance kostet nur drei Einheiten pro Woche, das klassische exzentrische Alfredson-Programm verlangt zweimal täglich an sieben Tagen. Beide wirken, aber nur, wenn du dranbleibst, und dranbleiben heißt hier Monate. Ein gewisser Sehnenschmerz während der Übung ist ausdrücklich erlaubt, solange er die Schmerzgrenze nicht sprengt und die Sehne am nächsten Morgen nicht steifer ist als am Vortag.

Insertional oder Mittelportion: warum die Übung sich unterscheidet

Sitzt der Schmerz direkt am Ansatz der Sehne an der Ferse, brauchst du ein modifiziertes Programm. Der Grund ist mechanisch: Wenn du die Ferse beim Wadenheben weit unter die Stufenkante absenkst, presst die Sehne in tiefer Dorsalextension gegen den Fersenknochen. Diese Kompression reizt eine Insertionstendinopathie zusätzlich, während sie der Mittelportion nichts ausmacht. Bei insertionsnahen Beschwerden senkst du die Ferse deshalb nur bis auf Bodenniveau ab, nicht darunter, und trainierst auf flachem Untergrund statt über die Stufenkante. Auch sehr steile Bergaufeinheiten und tiefe Hocken belasten den Ansatz stark und gehören in der akuten Phase pausiert.

Diese Unterscheidung erklärt auch, warum manche Betroffene mit dem klassischen Stufen-Wadenheben nicht weiterkommen oder sich sogar verschlechtern. Es ist nicht das Krafttraining an sich, sondern die zu tiefe Dehnposition für genau ihren Beschwerdetyp. Bist du dir unsicher, wo dein Schmerz sitzt, beginne konservativ auf flachem Boden und taste dich an die volle Bewegungsamplitude erst heran, wenn die Sehne ruhig bleibt.

Zurück zum Laufen: Last steuern statt pausieren

Du musst nicht zwingend komplett aufhören zu laufen. Entscheidend ist, die Last unter der Schmerzschwelle zu halten und dem Gewebe Zeit zur Anpassung zu geben. Eine bewährte Faustregel ist das Schmerz-Monitoring: Schmerz während und nach dem Laufen bis etwa fünf von zehn ist akzeptabel, solange er sich innerhalb von 24 Stunden beruhigt und die morgendliche Steifigkeit von Woche zu Woche nicht zunimmt. Wird der Anlaufschmerz dagegen Tag für Tag schlimmer, war die Last zu hoch.

Konkret heißt das: Reduziere Umfang und Tempo deutlich, streiche Tempoläufe und Bergsprints mit ihrer hohen Sehnenlast vorübergehend und laufe häufiger kurz statt selten lang. Halte deine Ausdauer mit sehnenschonenden Alternativen wie Radfahren, Schwimmen oder Aquajogging. Parallel läuft das Krafttraining weiter, das ist der eigentliche Motor der Heilung. Steigere danach geduldig, eine grobe Orientierung ist eine Umfangssteigerung von höchstens rund zehn Prozent pro Woche, Tempoeinheiten erst wieder, wenn lockeres Laufen über Wochen reizarm bleibt.

Bei den Zweitlinien ist die Achillessehne ein Sonderfall. Kortisonspritzen direkt an oder in die Sehne werden anders als bei der Plantarfasziitis sehr zurückhaltend gesehen, weil sie das Gewebe schwächen und das Rissrisiko erhöhen können. Stoßwellentherapie wird ergänzend zum Krafttraining eingesetzt, blutplättchenreiches Plasma zeigt bei der Achillessehne uneinheitliche Ergebnisse. Keine dieser Maßnahmen ersetzt die Belastungstherapie, sie sind bestenfalls Ergänzung. Plane in Monaten, nicht in Wochen. Wer die Last clever steuert statt panisch zu schonen oder ungeduldig zu forcieren, kommt bei den allermeisten Verläufen wieder vollständig zurück zum Laufen.