Peroneus-/Fibularis-Tendinopathie: Schmerz außen am Knöchel beim Laufen

Warum die Außenseite eine eigene Baustelle ist

Wenn beim Laufen die Außenseite von Knöchel und Unterschenkel brennt, ist die wahrscheinlichste Erklärung eine Peroneus- oder Fibularis-Tendinopathie, also eine Überlastung der beiden Wadenbeinsehnen außen am Sprunggelenk. Typisch ist Schmerz hinter und unter dem Außenknöchel, vor allem beim Auswärtsdrehen des Fußes und beim Laufen. Behandelt wird sie konservativ mit progressivem Krafttraining über mehrere Monate.

Viele denken bei Schmerz außen am Knöchel zuerst an einen Bänderschaden oder an Shin Splints. Oft steckt aber etwas anderes dahinter, das genau zwischen die bekannten Laufverletzungen fällt. Die Peroneussehnen, heute auch Fibularissehnen genannt, gehören zu zwei Muskeln, die seitlich außen am Unterschenkel sitzen, dem Peroneus longus und dem Peroneus brevis. Beide Sehnen laufen gemeinsam in einer Sehnenscheide hinter dem Außenknöchel um den Knochen herum nach unten zum Fuß. Der brevis setzt am fünften Mittelfußknochen an, der longus zieht unter dem Fuß hindurch bis zum ersten Mittelfußknochen.

Was diese Sehnen den ganzen Tag tun

Diese beiden Muskeln drehen den Fuß nach außen, die sogenannte Eversion, und helfen, ihn nach unten zu strecken (Plantarflexion). Vor allem aber stabilisieren sie das Sprunggelenk seitlich, also genau dann, wenn dein Fuß bei jedem Laufschritt aufsetzt und kurz wegzukippen droht. Genau hier liegt der Unterschied zu den anderen Sehnenproblemen am Unterschenkel. Die Peroneussehnen sitzen im lateralen Kompartiment, also klar an der Außenseite. Das macht sie zu einer eigenständigen Diagnose, die man nicht mit den Nachbarn verwechseln sollte.

Wichtig ist die Abgrenzung, weil sich die Behandlung am Schmerzort orientiert. Wer außen am Knöchel ein Peroneus-Problem als verkappten Bänderriss oder als Shin Splints behandelt, trainiert die falsche Struktur. Die Sehne wird überlastet, weil sie über Wochen zu viel und zu schnell arbeiten musste, nicht weil ein Band gerissen ist. Verwandt, aber klar abzugrenzen sind andere Laufbeschwerden am Unterschenkel wie die Achillessehnen-Tendinopathie hinten oder die Shin Splints an der Schienbeinkante.

Symptome und Abgrenzung zu den Nachbarn

Das Leitsymptom ist Schmerz an der Außenseite von Knöchel und Unterschenkel, klassisch hinter und unter dem Außenknöchel. Anfangs zwickt es nur zu Beginn des Laufs oder danach, später schmerzt es während der ganzen Einheit und bei jedem Auswärtsdrehen des Fußes. Manchmal kommen eine Schwellung hinter dem Außenknöchel oder ein Schnappen und Knacken dazu, wenn die Sehne über den Knochen springt. Der einfachste Selbsttest: Dreh den Fuß aktiv gegen Widerstand nach außen. Tut das an der Außenkante weh, spricht das für die Peroneussehnen.

Die Abgrenzung zu den anderen Laufverletzungen ist entscheidend, weil sie alle ähnlich klingen, aber an verschiedenen Stellen sitzen. Ein Schmerz an der Achillessehne sitzt hinten, oberhalb der Ferse. Eine Tibialis-posterior-Tendinopathie macht Schmerz an der Innenseite, hinter dem Innenknöchel. Shin Splints, das Schienbeinkantensyndrom, ziehen entlang der vorderen oder inneren Schienbeinkante. Die Peroneus-Tendinopathie dagegen sitzt klar seitlich außen. Wenn du mit dem Finger auf den schmerzhaftesten Punkt zeigen kannst und der hinter dem Außenknöchel liegt, ist die Richtung klar.

Achtung bei der Vorgeschichte: Viele Betroffene haben früher schon einmal umgeknickt. Eine chronische Bandinstabilität nach einem Umknicken lässt die Sehnen ständig gegenarbeiten, weil sie das wackelige Gelenk stabilisieren müssen. Genau deshalb wird aus einem alten Bänderschaden oft Monate später ein Sehnenproblem. Bleibt der Schmerz hartnäckig, schwillt das Gelenk dauerhaft an oder gibt die Sehne hörbar nach, gehört das in ärztliche Hände. Bildgebung wie Ultraschall, mit einer Sensitivität von rund 100 Prozent für Risse, oder MRT klärt, ob nur eine Reizung oder schon ein Längsriss vorliegt.

Ursachen und Risikofaktoren beim Läufer

Wie fast jede Lauf-Tendinopathie entsteht auch diese durch zu viel Belastung in zu kurzer Zeit. Die Sehne verträgt Belastung gut, wenn die Steigerung langsam genug ist, damit sie sich anpassen kann. Springt der Wochenumfang plötzlich nach oben, kommen viele schnelle Richtungswechsel dazu oder ein neuer harter Untergrund, dann hängt die Anpassung der Sehne hinter der Belastung hinterher. Genau dann beginnt die Reizung. Langstreckenläufer trifft es besonders, weil sich kleine Fehlbelastungen über tausende Schritte aufsummieren. Wie schnell du Umfang aufbauen darfst, ohne dieses Fenster zu überschreiten, behandeln wir im Artikel zur 10-Prozent-Regel.

Dazu kommen anatomische Faktoren, die die Sehnen außen stärker beanspruchen. Ein Hohlfuß (Cavus) mit hoher Längswölbung und nach innen gekipptem Rückfuß zwingt die Peroneussehnen, ständig dagegenzuhalten. Eine chronische seitliche Bandinstabilität nach früherem Umknicken tut dasselbe. Und es gibt eine angeborene Variante: einen Zusatzmuskel namens Peroneus quartus, den rund 10,6 Prozent der Menschen haben. Seine Anwesenheit ist statistisch klar mit Peroneussehnen-Problemen verknüpft, vor allem mit einer Reizung der brevis-Sehne (Chancenverhältnis rund 3-fach erhöht, Yuksel et al. 2025). Das heißt nicht, dass jeder mit diesem Muskel Beschwerden bekommt, aber es erklärt, warum manche Läufer trotz sauberem Training immer wieder dieselbe Stelle reizen.

Bei der Verteilung der echten Strukturschäden zeigt sich ein klares Muster: Reine Risse betreffen weit überwiegend die brevis-Sehne (rund 88 Prozent der Risse), seltener den longus (rund 13 Prozent), in gut einem Drittel der Fälle beide gemeinsam (Walt & Massey 2023). Für dich als Läufer heißt das vor allem eines: Wer die Außenseite ignoriert und weiterläuft, riskiert, aus einer reversiblen Reizung einen echten Sehnenschaden zu machen.

Reha: progressive Belastung schlägt alles andere

Die gute Nachricht: Eine Sehnen-Tendinopathie behandelt man fast immer konservativ, und das wirksamste Mittel ist kein Medikament, sondern dosiertes Krafttraining der Sehne selbst. Eine lebende systematische Übersicht mit Netzwerk-Meta-Analyse zu Sehnen-Tendinopathien der unteren Extremität (Challoumas et al. 2023) kommt klar zu dem Schluss, dass progressives Belastungstraining die erste Wahl ist und mindestens drei Monate als Hauptbehandlung laufen sollte, bevor man Zusätze wie Stoßwelle oder Spritzen überhaupt erwägt. Keiner dieser Zusätze war dem Krafttraining allein überlegen.

Lange galt die Exzentrik als einziger Königsweg, also das langsame, bremsende Absenken unter Last. Die neuere Evidenz relativiert das: Entscheidend ist offenbar die Belastungshöhe und die Intensität der Muskelanspannung, nicht die genaue Kontraktionsform. Schweres langsames Krafttraining, reine Exzentrik und kombinierte Programme schneiden in den Vergleichen ähnlich gut ab. Für die Achillessehne, die am besten untersuchte Lauf-Sehne, zeigt eine systematische Übersicht (Sivrika et al. 2023) zwar eine etwas stärkere Evidenz für die Exzentrik gegenüber rein konzentrischem Training, betont aber genauso, dass schweres langsames Training und kombinierte Programme vergleichbar wirken. Für dich heißt das: Du brauchst kein kompliziertes Spezialprotokoll. Du brauchst eine Übung, die die Peroneussehnen unter spürbarer, langsam steigender Last fordert, und die Geduld, sie über Wochen durchzuziehen.

Konkret für die Außenseite: Trainiere die Eversion gegen Widerstand, zum Beispiel mit einem Theraband um den Vorfuß, langsam nach außen und betont langsam zurück. Dazu kontrollierte einbeinige Wadenheber und Balanceübungen auf einem Bein, denn die Peroneussehnen sind in erster Linie Stabilisatoren. Die Last steigerst du über Wochen, indem du das Band straffer machst oder Wiederholungen und Sätze erhöhst. Ein bisschen Schmerz während der Übung, etwa bis 3 von 10, ist erlaubt, solange er nach der Einheit wieder abklingt und am nächsten Morgen nicht schlimmer ist. Wie stark Krafttraining gegen Sehnenschmerz wirkt, zeigt eine Meta-Analyse zu Effektstärken (Swinton et al. 2023): Ein mittlerer Effekt auf den Schmerz liegt bei einer standardisierten Differenz von etwa 0,94, ein großer bei rund 1,45. Das ist eine Größenordnung, die man im Alltag deutlich spürt.

So gehst du vor und beugst vor

Akut gilt: relative Ruhe statt komplettem Stopp. Reduziere Tempo, Umfang und Untergründe, die wehtun, aber halte das Bein in Bewegung. Ein seitlicher Fersenkeil im Schuh kann die Peroneussehnen entlasten, gerade bei Hohlfuß (Walt & Massey 2023). Schmerzmittel maskieren nur das Signal und gehören höchstens kurz und überlegt dazu. Parallel startest du das Krafttraining. Plane dafür Monate ein, nicht Tage: Konservativ rechnet man mit einem Behandlungszeitraum von rund vier bis sechs Monaten, bis eine hartnäckige Reizung wirklich abgeklungen ist. Wer nach zwei schmerzfreien Tagen zurück in den vollen Umfang springt, landet fast sicher wieder am Anfang.

Vorbeugen heißt, die Sehne stark und das Sprunggelenk stabil zu halten. Wenn du früher schon umgeknickt bist, ist gezieltes Stabilitäts- und Krafttraining für die Außenseite keine Kür, sondern Pflicht. Hier lohnt sich der Blick auf grundsätzliche Stabilität und Kraft im Ausdauersport, denn eine stabile Kette von Hüfte bis Fuß entlastet auch die Sehnen außen. Und die wichtigste Regel bleibt die alte: Steigere deinen Umfang in kleinen Schritten, gib der Sehne Zeit zur Anpassung und nimm einen ersten leisen Schmerz an der Außenkante ernst, bevor er chronisch wird. Eine reversible Reizung früh abzufangen ist immer leichter, als aus einem alten Sehnenschaden zurückzukommen.