Long COVID und Ausdauersport: Pacing statt Stufenplan

Was PEM ist und warum es den Comeback-Plan kippt

Wer nach COVID mit Belastungsintoleranz und Post-Exertional Malaise kämpft, sollte nicht nach einem festen Stufenplan zurück in den Ausdauersport. PEM verschlechtert die Beschwerden verzögert, oft erst 12 bis 48 Stunden nach der Belastung. Sicherer ist Pacing: unter der Symptomgrenze bleiben, nach Anstrengungsempfinden und Puls steuern, erst steigern, wenn tagelang kein Einbruch folgt, und vorher ärztlich abklären lassen.

Ein Bild, das wir aus Gesprächen mit Athletinnen kennen: Drei Monate nach einem milden Verlauf läuft eine Hobbyläuferin fünf Kilometer im Plaudertempo. Danach fühlt sie sich fast normal. Am nächsten Morgen ein wenig zäh. Am übernächsten liegt sie im Bett, mit Gliederschmerzen, Kopfdruck und einem Kopf wie in Watte. Das ist kein Muskelkater und keine schlechte Form. So sieht das Muster aus, das die britische Leitlinie NICE NG206 als PEM beschreibt.

Die Definition dort ist knapp. PEM ist eine Verschlechterung, die schon nach geringer körperlicher, geistiger, emotionaler oder sozialer Aktivität auftreten kann. Sie setzt oft um Stunden oder Tage verzögert ein, steht in keinem Verhältnis zur Belastung und braucht lange zur Erholung, manchmal Wochen. Die Leitlinie stammt aus dem Kontext von ME/CFS, dem chronischen Erschöpfungssyndrom. Bei Long COVID taucht dasselbe Symptom auf.

Wie häufig? Dimitra Pouliopoulou und Kollegen haben 2025 dazu einen systematischen Review mit Meta-Analyse vorgelegt. Über 10 Studien mit 4.076 Menschen mit Post-COVID-Zustand lag die Häufigkeit bei 25 Prozent, mit einer Spanne von 17 bis 36 Prozent. Die Autoren stufen die Evidenz als wenig sicher ein, weil viele Studien PEM mit ungeprüften Fragebögen erfasst haben. In einer Online-Umfrage von Joanna Wright und Kollegen unter 477 Betroffenen sagten sogar 74,8 Prozent, dass körperliche Aktivität ihre Beschwerden verschlimmert. Das ist allerdings eine Gruppe, die sich über soziale Medien selbst gemeldet hat, zu 89 Prozent Frauen, und deshalb eher die schweren Fälle abbildet.

Der Unterschied zur normalen Dekonditionierung ist für dich die wichtigste Unterscheidung überhaupt. Nach ein paar Wochen Pause bist du nach dem Training müde, schläfst einmal drüber und bist am nächsten Tag ein bisschen belastbarer. Bei PEM kommt die Rechnung später, sie fällt höher aus als die Einheit, und sie zieht dich unter das Niveau von vorher. Wer PEM hat, ist nicht einfach untrainiert. Er hat eine andere Grenze, und die verschiebt sich nicht durch Willen.

Warum der klassische Stufenplan bei PEM nach hinten losgeht

Im Sommer 2020 veröffentlichten Niall Elliott und Kollegen im British Journal of Sports Medicine ein Return-to-Play-Schema für Sportler nach COVID. Es wurde schnell zum Standard in Vereinen. Die Eingangsbedingungen: mindestens 10 Tage Ruhe, 7 Tage ohne Symptome, Alltag ohne Probleme und 500 Meter in der Ebene gehen, ohne übermäßig erschöpft oder kurzatmig zu sein. Danach geht es Stufe für Stufe nach oben. Treten Symptome auf, geht es eine Stufe zurück, und nach mindestens 24 Stunden ohne Beschwerden wieder weiter.

Für den Zweck, für den es gebaut wurde, ist das vernünftig. Das Papier richtet sich ausdrücklich an Leistungssportler nach mildem bis moderatem Verlauf. Für PEM hat es einen Konstruktionsfehler, und der steckt in der 24-Stunden-Regel. Wenn der Einbruch erst nach 36 oder 48 Stunden kommt, hast du die nächste Stufe schon genommen, bevor dein Körper die Quittung für die letzte geschickt hat. Der Plan läuft dem Symptom davon.

Die NICE-Leitlinie zu ME/CFS hat daraus 2021 eine klare Konsequenz gezogen. Sie rät von jedem Programm ab, das die Belastung in festen Schritten steigert, und nennt die Graded Exercise Therapy ausdrücklich als Beispiel. Stattdessen soll die Ausgangsbelastung auf einem Niveau liegen, das die Beschwerden nicht verschlechtert, anfangs sogar darunter. Erst wenn das eine Zeit lang stabil hält, darf es nach oben gehen, und zwar flexibel, also auch wieder runter.

Was bei einem Einbruch im Muskel passiert, hat eine Amsterdamer Gruppe um Brent Appelman 2024 in Nature Communications untersucht. 25 Menschen mit Long COVID und PEM und 21 genesene Kontrollpersonen absolvierten einen maximalen Belastungstest auf dem Rad, vorher und am Tag danach wurden Muskelproben entnommen. Bei den Long-COVID-Patienten verschlechterten sich nach dem Test Stoffwechsel und Mitochondrienfunktion im Muskel, bei 36 Prozent fanden sich größere Areale abgestorbener Muskelfasern. Das ist eine Beobachtungsstudie mit kleiner Gruppe, sie zeigt keinen Kausalzusammenhang, und ein maximaler Test ist etwas anderes als ein lockerer Lauf. Ein Argument für das Durchbeißen liefert sie trotzdem nicht.

Unser Urteil: Nach einem unkomplizierten Infekt ohne anhaltende Beschwerden ist ein gestufter Wiedereinstieg das richtige Werkzeug. Wer aber nach Belastung zeitversetzt einbricht, braucht keinen schnelleren Plan, sondern einen anderen.

Hilft Training oder schadet es? Die Studienlage streitet

Wer zu Long COVID und Bewegung recherchiert, stößt auf zwei Lager, und beide haben Zahlen.

Das erste Lager stützt sich auf Meta-Analysen wie die von Chen Zheng und Kollegen in Medicine & Science in Sports & Exercise. Über 23 Studien mit 1.579 Menschen nach COVID verbesserte eine bewegungsbasierte Rehabilitation Atemnot, Erschöpfung und depressive Symptome, dazu die Gehstrecke im 6-Minuten-Test und die Lebensqualität. Rainer Glöckl und Kollegen bestätigen in ihrem Überblick für Sports Medicine Open: Von 46 Trainingsstudien berichteten 20 über die Sicherheit, und keine dieser 20 dokumentierte ein trainingsbedingtes unerwünschtes Ereignis.

Das zweite Lager schaut genauer hin, wer in diesen Studien saß. Dieselbe Glöckl-Gruppe hält fest, dass keine einzige der 46 Studien beschrieben hat, wie mit PEM umgegangen wurde. 57 Prozent haben unerwünschte Ereignisse gar nicht erst berichtet. Pouliopoulou und Kollegen bewerten alle eingeschlossenen Studien mit hohem bis sehr hohem Verzerrungsrisiko und bemängeln, dass der PEM-Anteil vor Programmbeginn meist gar nicht erhoben wurde. Ihre vorsichtige Schlussfolgerung: Es gibt eine Untergruppe ohne PEM, bei der individuell dosiertes, an den Symptomen ausgerichtetes Training offenbar keine PEM auslöst. Für die Gruppe mit PEM fehlt dieser Nachweis.

Beide Seiten haben recht, und genau das ist unbequem. Training wirkt im Mittel. Die Mittelwerte stammen aber überwiegend von Menschen, um die es in diesem Artikel nicht geht. Ob eine Läuferin mit klarer PEM von Intervallen profitiert oder dabei abstürzt, lässt sich aus einer Meta-Analyse über gemischte Gruppen nicht ablesen.

Glöckl und Kollegen schlagen deshalb eine Aufteilung vor. Ohne PEM ein ganz normales, kombiniertes Ausdauer- und Krafttraining wie bei untrainierten Gesunden. Bei milder bis moderater PEM ein angepasstes Programm, das sich an der individuellen Verträglichkeit statt an festen Steigerungen orientiert. Bei schwerer PEM Pacing wie bei ME/CFS. Das ist ein Expertenvorschlag, keine geprüfte Behandlung, und die Autoren schreiben das selbst dazu. Es ist aber der einzige Rahmen, der die Frage überhaupt stellt, die du dir stellen musst: Habe ich PEM oder nicht?

Pacing konkret: Symptome und Puls als Grenze

Energie-Pacing hat mit dem Pacing im Wettkampf nur das Wort gemeinsam. Gemeint ist, das Tagesbudget an Energie so einzuteilen, dass du unter der Schwelle bleibst, an der ein Einbruch beginnt. Und das Budget umfasst alles: den Lauf, aber auch das Meeting, den Einkauf, den Streit am Abendbrottisch. Die NICE-Leitlinie zählt geistige und emotionale Belastung ausdrücklich mit.

Einen konkreten Rahmen liefert ein Protokoll der Weltgesundheitsorganisation, das Mark Parker und Kollegen in Leeds mit 31 Menschen mit Post-COVID-Syndrom getestet haben. Es arbeitet mit dem Anstrengungsempfinden auf der Borg-Skala von 0 bis 10 und hat fünf Phasen. Phase 1 erlaubt Werte von 0 bis 1, also Atemübungen, sanftes Dehnen und gemütliches Gehen. Phase 3 liegt bei 4 bis 5, da kommen zügiges Gehen, Steigungen, Joggen und Kraftübungen dazu. Erst Phase 4 bringt Laufen, Radfahren und Schwimmen. Jede Phase dauert mindestens sieben Tage, und wer die Obergrenze überschreitet, bricht die Aktivität ab.

Das Ergebnis nach sechs Wochen: Die durchschnittliche Zahl der PEM-Episoden fiel von 3,4 auf 1,1 pro Woche, im Schnitt 16 Prozent weniger pro Woche. Die Lebensqualität stieg auf dem EQ-5D-Fragebogen von 51,4 auf 60,6 Punkte. Die Zahl der Teilnehmenden ohne einzige Episode in einer Woche wuchs von 6 auf 13. Klingt gut, und ist es auch, mit einer deutlichen Einschränkung: Es gab keine Kontrollgruppe, und 31 Menschen sind wenig. Wenn eine Episode kam, war sie übrigens genauso heftig und lang wie vorher. Pacing machte die Einbrüche seltener, nicht milder.

Auffällig ist, wie das Protokoll gesteuert wurde. Nicht der Kalender entschied über die nächste Phase, sondern ein wöchentliches Telefonat mit einer Klinikerin, die die Symptome der Vorwoche abfragte. Die sieben Tage sind eine Untergrenze, kein Takt.

Puls als Obergrenze, nicht als Ziel

Für den Puls gibt es keine einheitliche Grenze, und das solltest du wissen, bevor du eine Zahl aus einem Forum übernimmst. Die Studien im Überblick von Glöckl und Kollegen setzten die Ausdauerintensität irgendwo zwischen 40 und 85 Prozent der Spitzenherzfrequenz an. Die befragten Expertinnen und Experten nannten 30 bis 70 Prozent. Diese Spanne ist zu breit, um daraus eine Regel zu machen. Eine Obergrenze, die du mit deiner Ärztin oder deinem Therapeuten festlegst, hilft trotzdem. Sie ist ein Deckel, den du in der Einheit nicht anheben darfst, auch wenn sich die Beine frisch anfühlen. Für so etwas taugt ein Brustgurt deutlich besser als die Uhr am Handgelenk, das haben wir im Vergleich optische Messung gegen Brustgurt ausführlich beschrieben.

Mindestens so viel sagt der Ruhepuls am Morgen. Liegt er nach einer Einheit über Tage höher als sonst, ist das ein Hinweis, die Phase zu halten oder zurückzugehen, auch wenn noch kein Symptom da ist.

Bleibt die Frage, wie viel Bewegung Pacing eigentlich erlaubt. Mehr, als viele denken. Pacing ist keine Bettruhe, sondern der Versuch, so aktiv wie möglich zu bleiben, ohne den nächsten Einbruch auszulösen. Für ambitionierte Sportlerinnen ist der schwerste Teil nicht die Belastung. Es ist der Abbruch bei Minute zwölf, obwohl die Sonne scheint und die Runde erst halb geschafft ist.

Warnzeichen und ärztliche Abklärung: erst das Herz, dann der Plan

Bevor irgendeine Phase beginnt, gehört die Frage auf den Tisch, ob hinter der Erschöpfung noch etwas anderes steckt. Glöckl und Kollegen empfehlen vor jedem Trainingsprogramm bei Long COVID eine Untersuchung von Herz und Lunge und ein gezieltes Abfragen von PEM, etwa mit dem DePaul-Fragebogen. Bei klarer PEM sollte zusätzlich geprüft werden, ob die Kriterien für ME/CFS erfüllt sind. Das ist ärztliche Arbeit, keine Selbstdiagnose.

Beim Herzen geht es vor allem um eine Myokarditis. Gloria Modica und Kollegen haben 2022 in einer Meta-Analyse 7.988 Sportler aus 15 Studien ausgewertet, die nach COVID untersucht wurden. Im Kardio-MRT fand sich bei 1 Prozent eine Herzmuskelentzündung, wenn das MRT gezielt wegen Auffälligkeiten gemacht wurde, bei 4 Prozent. Ein Befund im MRT ging dabei nicht verlässlich mit einem auffälligen EKG, Herzecho oder Troponinwert einher. Ein unauffälliges EKG beim Hausarzt schließt das Problem also nicht sicher aus. Wie der Weg nach einer gesicherten Myokarditis aussieht, beschreibt unser Artikel Myokarditis und Return to Play.

Diese Zeichen sind ein Grund, ärztlichen Rat einzuholen, und nicht für die nächste Testeinheit:

• Druck oder Schmerz in der Brust, in Ruhe oder unter Belastung
• Herzrasen oder Herzstolpern, das nicht zur Situation passt
• Luftnot schon beim Treppensteigen oder lockeren Gehen
• Schwindel, Schwarzwerden vor Augen oder Ohnmacht
• ein Puls, der bei lockerem Tempo deutlich höher liegt als vor der Erkrankung
• Einbrüche, die nach jeder Steigerung länger dauern statt kürzer

Keines dieser Zeichen ist eine Diagnose. Sie sagen nur, dass die Steuerung jetzt nicht mehr bei dir und deinem Trainingsplan liegt. Und wer gerade erst mit einem frischen Infekt vor der Frage steht, ob heute trainiert wird, findet die Entscheidungshilfe dafür in Sport bei Erkältung: die Neck-Check-Regel.

Für wen gilt das alles? Für alle, deren Beschwerden mehrere Wochen nach der Infektion noch da sind, und ganz besonders für die, die nach Belastung zeitversetzt einbrechen. Wer nach einer Woche Erkältung wieder fit ist und sich von Einheit zu Einheit besser fühlt, braucht dieses Protokoll nicht. Der baut ganz normal wieder auf, wie wir es für den Wiedereinstieg ins Laufen nach einer Pause beschreiben.