Tibialis-posterior-Tendinopathie: Innenknöchel- und Fußschmerz beim Laufen (PCFD)

Warum die Innenseite eine eigene Baustelle ist

Wenn es beim Laufen hinter dem Innenknöchel zieht und dein Gewölbe über die Monate flacher geworden ist, steckt sehr wahrscheinlich eine Tibialis-posterior-Tendinopathie dahinter. Das ist eine Reizung der Sehne, die hinter dem Innenknöchel nach unten läuft und das innere Längsgewölbe stützt. Typisch sind Schmerz und Schwellung innen am Knöchel, ein absinkendes Gewölbe und ein wackliger Zehenstand auf einem Bein. Sie gilt als Frühform des kollabierenden Fußes und wird früh konservativ mit Krafttraining und Gewölbe-Stützen behandelt.

Der Musculus tibialis posterior sitzt tief in der Wade, läuft hinter dem Innenknöchel nach unten und setzt fächerförmig am Kahnbein (Os naviculare) und an mehreren Mittelfußknochen an. Diese Sehne ist der wichtigste Inversor deines Fußes, also der Muskel, der den Fuß nach innen kippt und dabei vor allem dein inneres Längsgewölbe aufspannt und stabilisiert.

Was diese Sehne den ganzen Tag tut

Bei jedem Laufschritt, in dem du dich über den Vorfuß abstößt, hält sie das Gewölbe und verriegelt den Mittelfuß, damit der Fuß zum stabilen Hebel wird. Fällt sie aus, sackt das Gewölbe nach innen und die Ferse kippt nach außen. Genau hier liegt der Unterschied zu den Nachbar-Diagnosen, mit denen sie ständig verwechselt wird. Der Schmerz sitzt medial, also an der Innenseite, direkt hinter und unter dem Innenknöchel. Das ist eine klar andere Stelle als die Achillessehnen-Tendinopathie (mittig hinten an der Ferse), die Peroneus-Tendinopathie (lateral, an der Außenseite des Knöchels), die Shin Splints (entlang der inneren Schienbeinkante, weiter oben) und die Plantarfasziitis (unter der Ferse, an der Fußsohle).

Wer den Schmerz mit dem Finger genau hinter dem Innenknöchel nachfahren kann und dabei merkt, dass das Gewölbe tiefer wirkt als am gesunden Fuß, ist sehr wahrscheinlich bei der Tibialis posterior. Diese Abgrenzung ist wichtig, weil sich die Behandlung am Ort und an der Funktion orientiert: Hier geht es um die Sehne, die das Gewölbe innen hält, nicht um eine Struktur außen oder unter der Ferse.

PCFD: warum aus PTTD ein neuer, treffenderer Name wurde

Lange hieß das Krankheitsbild Posterior Tibial Tendon Dysfunction (PTTD) oder erworbener Knick-Senkfuß (Adult Acquired Flatfoot Deformity, AAFD). Das Problem: Diese Namen rückten allein die Sehne in den Mittelpunkt, obwohl an der Fehlstellung Bänder, Gelenkkapseln und am Ende die Knochenstellung selbst mitbeteiligt sind. 2020 hat eine internationale Konsensgruppe um Mark Myerson, David Thordarson und Jeffrey Johnson die Begriffe deshalb unter einem neuen Dach zusammengefasst: PCFD, Progressive Collapsing Foot Deformity, übersetzt etwa fortschreitend kollabierender Fuß. Der Name betont zwei Dinge, die für dich praktisch wichtig sind. Erstens ist es eine dreidimensionale Fehlstellung mit Rückfuß-Valgus, Vorfuß-Abduktion und Mittelfuß-Varus, nicht nur eine gereizte Sehne. Zweitens steckt das Wort progressiv drin: ohne Gegenmaßnahmen schreitet die Sache voran.

Für die Praxis hilft die alte, einfache Stufeneinteilung trotzdem weiter. In Stufe 1 ist die Sehne gereizt und entzündet, das Gewölbe steht aber noch und du schaffst den einbeinigen Zehenstand. In Stufe 2 sackt das Gewölbe ab, der Fuß ist noch beweglich (flexibel), aber der einbeinige Zehenstand gelingt nicht mehr sauber. Stufe 2 wird oft weiter unterteilt, je nachdem wie weit der Vorfuß bereits nach außen wandert (das sogenannte Too-many-toes-Zeichen, bei dem man von hinten zu viele Zehen seitlich sieht). In Stufe 3 ist die Fehlstellung steif (rigide) und das untere Sprunggelenk arthrotisch verändert, in Stufe 4 kippt zusätzlich das obere Sprunggelenk.

Für dich als Läufer:in heißt das vor allem eines: Du willst in Stufe 1 oder früher Stufe 2 erkennen und gegensteuern, weil die frühen Stufen konservativ gut behandelbar sind und die späten oft nur noch operativ. Genau diese Grenze prüfst du mit einem einfachen Test, den du selbst machen kannst.

So erkennst du es: Symptome und der Single-Heel-Rise

Die typische Geschichte ist schleichend. Erst zwickt es nach längeren Läufen innen am Knöchel, dann auch im Alltag. Oft schwillt die Stelle hinter dem Innenknöchel leicht an und ist druckempfindlich. Viele berichten, dass das Gewölbe über Monate flacher geworden ist und alte Schuhe innen stärker abgelaufen sind. Wer genau hinschaut, sieht von hinten, dass die Ferse des betroffenen Fußes weiter nach außen kippt als die gesunde.

Der aussagekräftigste Selbsttest ist der Single-Heel-Rise, der einbeinige Zehenstand. Stell dich mit leichter Fingerstütze an einer Wand auf das betroffene Bein und versuche, dich auf den Vorfuß zu drücken, also die Ferse vom Boden zu heben. Achte auf zwei Dinge: Schaffst du die volle Höhe überhaupt, und dreht sich die Ferse dabei nach innen (Inversion)? Bei einer intakten Tibialis posterior hebt die Ferse hoch und kippt sauber nach innen. Bei einer relevanten Tendinopathie gelingt der Zehenstand schwach, gar nicht oder schmerzhaft, und die Ferse bleibt in Valgusstellung.

Genau dieses Versagen markiert in der klassischen Einteilung den Übergang in Stufe 2. Ein einzelner Test ersetzt keine Diagnose, aber zusammen mit dem typischen Schmerzpunkt hinter dem Innenknöchel und einem sichtbar abgesunkenen Gewölbe ist er ein sehr starker Hinweis. Im Zweifel, und besonders wenn der Zehenstand gar nicht mehr klappt oder die Fehlstellung steif wirkt, gehört das ärztlich abgeklärt, oft mit Ultraschall oder MRT. Wie schnell du nach einer Reizung den Umfang wieder aufbauen darfst, ohne die Sehne zu überfordern, behandeln wir im Artikel zur 10-Prozent-Regel.

Reha: dosiertes Krafttraining ist die erste Wahl

Wie bei fast allen Sehnen-Tendinopathien ist das wirksamste Mittel kein Medikament, sondern dosierte Belastung der Sehne selbst. Eine lebende systematische Übersicht mit Netzwerk-Meta-Analyse zu Tendinopathien der unteren Extremität (Challoumas et al. 2023) kommt klar zu dem Schluss, dass Belastungstraining als Monotherapie erste Wahl ist und mindestens drei Monate laufen sollte, bevor man Zusätze wie Stoßwelle oder Spritzen überhaupt erwägt. Keiner dieser Zusätze war dem Training allein überlegen.

Für die Tibialis posterior heißt das konkret: Trainiere vor allem die Inversion gegen Widerstand, also das Einwärtsdrehen des Fußes, zum Beispiel mit einem Theraband um den inneren Vorfuß. Du ziehst den Fuß langsam nach innen und lässt ihn betont langsam und kontrolliert wieder zurück. Dazu kommen Wadenheber mit Betonung der inneren Fußkante (Ferse beim Hochdrücken nach innen drehen) und, wenn der einbeinige Zehenstand wieder gelingt, einbeinige Varianten. Speziell für diese Sehne war die exzentrische Phase, also das langsame Nachlassen unter Last, in mehreren Untersuchungen besonders wirksam. In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 36 Betroffenen verbesserten sich alle, die Einlagen trugen und dehnten, aber die größte Verbesserung bei Schmerz und Funktion zeigten die Gruppen mit progressivem Krafttraining, am stärksten die mit exzentrischen Übungen (Kulig et al. 2009).

Wie stark Krafttraining gegen Sehnenschmerz wirkt, zeigt eine Meta-Analyse zu Effektstärken (Swinton et al. 2023): Ein mittlerer Effekt auf den Schmerz liegt bei einer standardisierten Differenz von rund 0,94, ein großer bei etwa 1,45. Das ist eine Größenordnung, die du im Alltag deutlich spürst. Ein bisschen Schmerz während der Übung, etwa bis 3 von 10, ist erlaubt, solange er nach der Einheit wieder abklingt und am nächsten Morgen nicht schlimmer ist. Die Last steigerst du über Wochen, indem du das Band straffer machst oder Wiederholungen und Sätze erhöhst.

Orthesen, Einlagen und Medial-Support

Das Krafttraining baut die Sehne wieder auf, aber während sie das tut, willst du sie entlasten. Genau das leisten Einlagen und Orthesen mit echter Stütze des inneren Längsgewölbes. Eine systematische Übersicht zu Stufe 1 und 2 (Gómez-Jurado et al. 2021) fand, dass Einlagen den Schmerz in den frühen Stufen reduzieren können, dass Einlagen mit individueller, innen anmodellierter Längsgewölbe-Stütze flachen Standard-Einlagen überlegen waren, und vor allem, dass Einlagen zusammen mit einem Übungsprogramm besser wirken als Einlagen allein. Die beiden Bausteine ergänzen sich also, statt sich zu ersetzen.

Welche Hilfe wie stark stützt, hängt von der Stufe ab. In Stufe 1 reicht oft eine konfektionierte oder maßgefertigte Einlage mit medialer Gewölbe- und Fersenführung. Wird der Fuß instabiler, kommen festere Orthesen bis hin zu einer knöchelübergreifenden Schiene (AFO) oder kurzfristig ein Walker-Stiefel infrage, um die Sehne in der Reizphase ruhigzustellen. Akut gilt dabei relative Ruhe statt komplettem Stopp: Reduziere Tempo, Umfang und Untergründe, die wehtun, aber halte das Bein in Bewegung. Schmerzmittel maskieren nur das Signal und gehören höchstens kurz und überlegt dazu.

Die gute Nachricht aus der Praxis: Mit konsequenter konservativer Behandlung, also Einlagen plus Physiotherapie und gegebenenfalls kurzzeitiger Entzündungshemmung, klingen die Beschwerden in der frühen Tendinopathie in rund 87 Prozent der Fälle ab, ohne dass operiert werden muss (Arain et al. 2024). Plane dafür Monate ein, nicht Wochen. Wer nach zwei schmerzfreien Tagen zurück in den vollen Umfang springt, landet fast sicher wieder am Anfang. Wer die Innenseite und das absinkende Gewölbe dagegen früh ernst nimmt, fängt eine reversible Reizung ab, bevor daraus eine steife Fehlstellung wird. Wer grundsätzlich an einer stabilen Kette von Hüfte bis Fuß arbeiten will, findet im Artikel zur Stabilität im Ausdauersport die passende Grundlage.