Rhabdomyolyse nach Marathon und Ultra: Warnzeichen, CK-Wert und Rückkehr ins Training

Was bei einer Belastungs-Rhabdomyolyse im Muskel passiert

Eine Belastungs-Rhabdomyolyse ist ein Zerfall von Skelettmuskulatur nach extremer oder ungewohnter Belastung, bei dem Myoglobin und Kreatinkinase ins Blut übertreten und die Nieren schädigen können. Ein hoher CK-Wert nach Marathon oder Ultra ist normal. Dunkler Urin, heftiger Muskelschmerz und Schwellung sind dagegen ein Notfall für die ärztliche Abklärung.

Kilometer 70 eines Ultras im Hochsommer. Es geht seit einer Stunde bergab, die Oberschenkel brennen bei jedem Schritt, und an der Verpflegung gibt es zwei Ibuprofen aus der Gürteltasche, damit es irgendwie bis ins Ziel reicht. Am nächsten Morgen sind die Beine dick und hart, und der Urin hat die Farbe von schwarzem Tee. Genau so beginnen viele Fallberichte.

Im Muskel passiert dabei Folgendes. Unter extremer mechanischer und Stoffwechsellast reißt die Hülle der Muskelzelle, Kalzium strömt ein, die Zelle zerfällt. Ihr Inhalt landet im Blut: Kalium, das Enzym Kreatinkinase (CK) und der Muskelfarbstoff Myoglobin. Myoglobin wird über die Nieren ausgeschieden, färbt den Urin dunkel und kann die feinen Nierenkanälchen verstopfen. Daraus wird im schlimmsten Fall eine akute Nierenschädigung.

Der normale Muskelkater ist ein Mikroschaden ohne diese Folgen für den ganzen Körper. Und nicht jeder verfärbte Urin nach dem Rennen hat mit Muskeln zu tun: Rötlicher Urin geht meist auf Blut aus Blase oder Niere zurück und ist in der Regel harmlos. Wie du beides auseinanderhältst, steht im Artikel zu rotem Urin nach dem Sport.

Wie häufig ist das? Bei US-Rekruten zählten Eric Rawson und Kollegen in ihrer Übersicht 2017 rund 22 Fälle pro 100.000 Rekruten im Jahr. Für Volksläufe gibt es keine sauberen Zahlen. Selten ist es also, und für die meisten Marathonläufer bleibt es ein Thema, das sie kennen sollten, ohne Angst davor zu haben. Ultraläufer sind die Gruppe, in der die Literatur die schweren Verläufe findet.

CK nach Marathon und Ultra: was normal ist und was nicht

Hier wird es unübersichtlich, weil die Laborwerte nach einem langen Rennen fast immer „zu hoch“ sind. Die Kreatinkinase steigt nach jeder harten oder ungewohnten Belastung, und zwar oft um ein Vielfaches des Referenzbereichs, den dein Hausarzt auf dem Befund stehen hat.

Ein Team um die Neurologin Kenney von der Uniformed Services University hat 2012 bei 499 Rekruten an Tag 0, 3, 7 und 14 der Grundausbildung die CK gemessen. Im Mittel stieg sie von 223 auf 1.226 U/l an Tag 7. Die Spannweite reichte bis 35.056 U/l. Klinisch krank wurde niemand. Die Autoren folgerten, dass die üblichen Laborgrenzen für trainierende Menschen nicht taugen, und schlugen das 50-Fache des oberen Normwerts als spezifischere Grenze vor.

Bei Ultras sieht es noch extremer aus. Guillaume Millet und Kollegen begleiteten 2011 Läufer über einen 166-km-Bergultra mit 9.500 Höhenmetern rauf und runter. Die CK stieg im Mittel von 144 auf 13.633 U/l, Myoglobin von 32 auf 1.432 µg/l. Nach 16 Tagen war die Muskelkraft wieder auf dem Ausgangswert, den größten Teil der Erholung brachten die ersten neun Tage.

Welche Grenze gilt also? Hier gehen die Positionen auseinander. Klinisch wird eine Rhabdomyolyse klassisch ab dem Fünffachen des oberen Normwerts diskutiert, grob ab 1.000 U/l. Kenneys Daten sprechen für das 50-Fache bei Trainierenden. Das systematische Review von Daniel Rojas-Valverde und Kollegen 2021 wertete 43 Studien mit 813 Ausdauersportlern aus und setzte die Grenze bei 5.000 U/l. Mit diesem Kriterium erfüllten 43,5 Prozent das Laborkriterium. Wenn fast jeder Zweite eine „Rhabdomyolyse“ hat, misst die Zahl vor allem, dass jemand ein langes Rennen gelaufen ist.

Ernster ist die zweite Zahl aus demselben Review: 16,4 Prozent hatten zusätzlich Zeichen einer Nierenschädigung, und 97 Prozent dieser Fälle waren Ultraläufer. Im Schnitt nach 5,9 Tagen lagen die Werte wieder am Ausgangsniveau.

Für dich heißt das: Lass dir einen CK-Wert vom Tag nach dem Marathon nicht ohne Beschwerden als Krankheit deuten, und lass ihn auch nicht als Entwarnung gelten, wenn du dich elend fühlst. Für den regulären Blutwerte-Check misst du ausgeruht, mit mehreren Tagen Abstand zur letzten harten Einheit.

Dunkler Urin und die anderen Warnzeichen

Die Diagnose stellt das Labor, aber den Verdacht hast du selbst. Chad Asplund und Francis O'Connor schreiben in ihrem Review für Sportmediziner 2016 ganz klar: Myoglobin im Urin nach einer Belastung bestätigt eine krankhafte Rhabdomyolyse. Der dunkle Urin ist damit das Zeichen, das du kennen musst.

Ärztlich abklären lassen, und zwar am selben Tag, solltest du bei:

• dunklem, cola- oder teefarbenem Urin nach einem Rennen oder einer extremen Einheit,
• Muskelschmerz, der deutlich über das hinausgeht, was du von Muskelkater kennst, oft schon in den ersten Stunden,
• einer prallen, harten Schwellung einzelner Muskeln, etwa der Oberschenkel oder Waden,
• ausgeprägter Schwäche, bei der Aufstehen oder Treppensteigen kaum geht,
• auffällig wenig Urin trotz normalem Trinken, Übelkeit oder Verwirrtheit.

Mit diesen Zeichen gehst du in die Notaufnahme oder zum ärztlichen Bereitschaftsdienst. Nicht ins Eisbad, keine weiteren Schmerzmittel aus der Ibuprofen-Gruppe, und auch nicht literweise Wasser auf eigene Faust: Nach langen Rennen ist das Natrium oft schon niedrig, und zu viel reines Wasser kann eine Hyponatriämie auslösen oder verschlimmern. Was du trinkst und wie viel, entscheiden die Ärzte nach den Blutwerten.

In der Klinik ist die Behandlung meist schlicht. Ein systematisches Review von Manspeaker und Kollegen fasste 2016 vierzehn Studien mit 53 betroffenen Athleten zusammen. Am häufigsten bekamen sie intravenös Kochsalzlösung, im Schnitt etwa 400 ml pro Stunde, angepasst an Schwere und Flüssigkeitsstatus. Randomisierte Studien gibt es keine, die Daten stammen aus Fallberichten und Fallserien. Wie gut welche Behandlung wirkt, lässt sich daraus nicht sicher ablesen.

Unsere Haltung ist einfach. Wer nach einem Ultra dunkelbraunen Urin hat, wartet nicht bis Montag auf den Hausarzttermin. Das kostet im besten Fall einen Abend in der Notaufnahme. Im schlechtesten Fall rettet es die Nieren.

Hitze, Schmerzmittel, Bergab: was das Risiko treibt

Fast nie ist es ein einzelner Faktor. Die schweren Fälle in der Literatur sind meist eine Kette: ungewohnte Belastung, dazu Hitze, Flüssigkeitsverlust, ein Infekt in den Tagen davor oder Medikamente, die die Niere zusätzlich belasten.

Den deutlichsten Beleg gibt es für Schmerzmittel. Grant Lipman und Kollegen haben 2017 in Wüstenrennen in der Gobi, der Atacama, in Ecuador und Sri Lanka 89 Läuferinnen und Läufer per Los eingeteilt. Die eine Hälfte nahm über eine 80-km-Etappe alle vier Stunden 400 mg Ibuprofen, die andere ein Placebo. Eine akute Nierenschädigung hatten im Ziel 52 Prozent der Ibuprofen-Gruppe und 34 Prozent der Placebo-Gruppe. Statistisch knapp nicht eindeutig, rechnerisch aber ein zusätzlicher Fall auf fünf bis sechs Läufer, die Ibuprofen nehmen. Mehr zu Schmerzmitteln im Training steht im Artikel zu Ibuprofen im Ausdauersport. Für uns ist das Thema damit durch: Ibuprofen, Diclofenac und Co. gehören nicht in die Gürteltasche.

Und die Schnellen? Martin Hoffman und Robert Weiss werteten 2016 beim Western States Endurance Run 627 Zieleinläufe aus. 36,2 Prozent erfüllten die Kriterien für eine leichte Nierenschädigung. Betroffen waren eher die schnelleren Finisher, die mit mehr Gewichtsverlust im Rennen und höheren CK-Werten. Wer am Limit läuft und dabei austrocknet, belastet Muskeln und Nieren gleichzeitig.

Weitere Faktoren nennen die Übersichten von Rawson und von Asplund:

• Ungewohnte exzentrische Belastung: lange Bergab-Passagen, ein erster harter Krafttag, eine neue Übung mit vielen Wiederholungen. Wer das vorher dosiert trainiert, profitiert vom Schutz durch exzentrisches Krafttraining.
• Hitze und fehlende Akklimatisierung: Hitze und Rhabdomyolyse treten oft gemeinsam auf, bis hin zum Hitzschlag.
• Infekte in den Tagen vor dem Rennen, Alkohol und anregende Substanzen.
• Medikamente wie Statine und eine Sichelzell-Anlage oder seltene, angeborene Muskelerkrankungen.

Ein Mythos lässt sich dagegen abhaken. Kreatin taucht in Foren regelmäßig als Auslöser auf. Rawson und Kollegen fanden in der Literatur keinen Hinweis darauf. Die wenigen Fallberichte betrafen extreme, ungewohnte Belastung, oft zusammen mit Ephedrin. Wer Kreatin nimmt, muss deswegen nicht umplanen.

Für die meisten Marathonläufer sind diese Risiken klein. Wer Ultras läuft, in der Hitze startet oder viele Höhenmeter bergab vor sich hat, sollte sie dagegen ernst nehmen und die Vorbereitung danach ausrichten.

Zurück ins Training nach einer Rhabdomyolyse

Der Weg zurück beginnt mit einer ärztlichen Freigabe, nicht mit einem Testlauf. Ob du zur Gruppe mit niedrigem oder hohem Wiederholungsrisiko gehörst, schätzt die Ärztin oder der Arzt anhand von Verlauf und Vorgeschichte ein.

Asplund und O'Connor beschreiben für Sportler mit niedrigem Risiko ein Stufenprotokoll, das ursprünglich aus der Militärmedizin stammt. Zuerst 72 Stunden Ruhe mit normalem Trinken, mindestens acht Stunden Schlaf und ohne Hitze. Ist der Urin dann klar und liegt die CK unter dem Fünffachen des Normwerts, folgt eine Woche lockere Aktivität in eigenem Tempo und über selbst gewählte Strecken. Bleibt alles ruhig, geht es schrittweise zurück zum normalen Training. Sind die Werte nach 72 Stunden noch auffällig, wird alle drei Tage kontrolliert, und nach zwei Wochen ohne Normalisierung zieht man Spezialisten hinzu.

Als Hinweise auf ein höheres Risiko nennen die beiden unter anderem:

• eine Erholung, die trotz Ruhe länger als eine Woche dauert,
• eine CK, die nach zwei Wochen Ruhe noch über dem Fünffachen des Normwerts liegt,
• eine Beteiligung der Nieren,
• frühere Episoden, häufige Krämpfe oder Muskelerkrankungen in der Familie,
• eine Sichelzell-Anlage oder Zwischenfälle bei Narkosen in der Familie.

Dann folgen weitere Untersuchungen, bevor wieder hart trainiert wird. Manspeaker fand in seinem Review, dass die Rückkehrzeiten in den Fallberichten stark auseinandergehen. Ein fester Kalender existiert nicht.

Ein Trost aus der Ultra-Forschung: Hoffman und Weiss fanden bei 38 Läufern mit Blutwerten aus mehreren Jahren keinen Hinweis, dass eine frühere leichte Nierenschädigung im nächsten Rennen zu einer stärkeren führte. Bei den meisten fiel der Anstieg beim zweiten Mal sogar geringer aus. Die Niere erholt sich nach leichten Episoden also vollständig. Ob das auch nach schweren gilt, wissen wir nicht.

Und das nächste Rennen? Wenn die Episode im Herbst war, planst du das Frühjahr mit Grundlage und baust die harten Wochen später ein als sonst. Ein Rennen, das drei Wochen nach der Freigabe auf dem Kalender steht, ist kein Ziel, sondern ein Risiko.